E’ risaputo che i ragazzi, il cui diabete è ben controllato, non hanno un rischio di ammalarsi superiore ai ragazzi senza diabete, mentre quelli in scompenso metabolico, hanno una riduzione “dell’immunità” con quindi maggiore incidenza o rischio di contrarre infezioni (perché si verifica un deficit di opsonizzazione, di chemiotassi e di fagocitosi).
Possiamo avere:
- Malattie con febbre che provocano un aumento delle glicemie, causato da uno “stress ormonale” che comporta una resistenza insulinica con aumento della “neoglucogenesi”, della glicogenolisi, un aumento della lipolisi con formazione di corpi chetonici (acido betaidrossibuttirico, acetoacetico e soprattutto acetone).
- Malattie con vomito e diarrea (gatroenterite) provocano una riduzione della glicemia con rischio d’ipoglicemia.
Raccomandazioni
Un’equipe
diabetologica deve dare una guida corretta per la gestione del diabete
durante le malattie intercorrenti per evitare le complicanze più gravi
quali:
- Disidratazione
- Chetoacidosi
- Ipoglicemia
Il trattamento delle malattie intercorrenti
Regole fondamentali
- Non sospendere mai l’insulina
- Eseguire un monitoraggio più frequente
- Controlli più frequenti della glicemia facilitano la gestione del diabete durante le malattie intercorrenti
- E’ importante mantenere anche il controllo delle urine per la valutazione dell’acetonuria
- Adeguati supplementi d’insulina in caso d’iperglicemie o acetonuria evitano le complicanze durante le fasi di malattia acuta.
- Sostituire il cibo con alimenti facilmente digeribili o con liquidi contenenti zuccheri semplici e complessi ed evitare alimenti contenenti grassi.
- Mantenere l’idratazione per evitare o ridurre la disidratazione e la chetosi.
Terapia insulinica
- Non sospendere mai la terapia insulinica.
- Sono raccomandati supplementi d’insulina rapida e/o ultra-rapida (Lyspro o Aspart) sotto un attento monitoraggio dei valori glicemici per evitare la chetoacidosi e il conseguente ricovero in ambiente ospedaliero.
- La quantità e il numero di supplementi d’insulina dipende dall’età del bambino, dal grado e dalla durata dell’iperglicemia e dallo stato di malattia.
- Se è un paziente è piccolo, ancora a 2 iniezioni giornaliere, durante la malattia è corretto portarlo a 3 iniezioni/die, aumentando le unità preprandiali anche del 25 – 50%, a seconda dello stato di malattia (febbre molto elevata, etc…) e del valore glicemico..
- Se è più grande, possono essere necessarie 4 – 5 iniezioni giornaliere, cioè con supplementi extra durante la giornata, specie nel pomeriggio e dopo cena per ridurre l’iperglicemia reattiva (con insulina rapida e/o ultra rapida) ripetendo la dose se dopo 2 – 3 ore la glicemia non si è ridotta.
- Ciascuno bolo potrà corrispondere al 10-20% della dose totale praticata nelle 24 ore secondo la glicemia riscontrata.
- Se glicemia < 120mg/dl = boli costituiti dal 5% della dose insulinica complessiva
- Se glicemia > 120< 200mg/dl = boli costituiti dal 10% della dose insulinica complessiva.
- Se glicemia >200mg/dl = boli costituiti dal 20% della dose insulinica complessiva.
- A “bed time” è utile comunque somministrare il 20% della dose insulinica complessiva sotto forma di insulina intermedia per controllare l’andamento glicemico notturno.
- L’entrata attuale in commercio dei nuovi analoghi lenti dell’insulina (Glargina e Detemir) semplificherà, presumibilmente, la terapia insulinica in corso di stress infettivo. Questi analoghi infatti secondo la nostra esperienza permettono di ottenere una miglior insulinizzazione basale anche durante i periodi di digiuno prolungato con la possibilità di aggiunger piccoli boli di insulina ultrarapida, immediatamente dopo i pasti, e solo dopo essersi accertati che non sia subentrato vomito. Inoltre la scarsa tendenza alle ipoglicemie che, nella nostra pur piccola esperienza, abbiamo notato con l’uso di questi analoghi lenti non rende indispensabile una notevole riduzione delle loro dosi.
In caso di infezioni che si manifestano con nausea, vomito e/o diarrea e con alto rischio di ipoglicemia
- E’ necessario sostituire i pasti con piccole quantità di liquidi contenenti zuccheri e mantenere un attento monitoraggio delle glicemie.
- E’ necessario ridurre le dosi d’insulina (dal 20% fino al 50%)
Se c’è una crisi ipoglicemica in atto, persistente, con stato di nausea e rifiuto dell’alimentazione, è necessario:
- ricoverare il bambino in ambiente ospedaliero e sottoporlo a reidratazione per via e.v. (se piccolo, o se la diagnosi non è chiara, o se le condizioni indicano una disidratazione marcata o stato confusionale o dolori addominali con iperventilazione (respiro di kussmaul))
- somministrare il Glucagone e successivamente ristabilire un adeguato apporto di liquidi contenenti anche zucchero.
Terapia medica di supporto
- Paracetamolo: Il trattamento di febbre, cefalea e malessere generalizzato va trattato con antipiretici.
- Antibiotica è di fondamentale importanza nella gestione delle malattie infettive batteriche dei bambini con diabete.
- Antiemetici trattare il vomito con iniezioni singole di per poter mantenere un apporto orale corretto di carboidrati (al fine di ridurre il rischio di gravi ipoglicemie).
- Antichetotici: soprattutto in corso di vomito da iniziale chetoacidosi.
- Sono preferibili le forme tipo supposte, capsule compresse o gocce poiché la maggior parte degli sciroppi o delle sospensioni orali sono dolcificati con saccarosio. Tuttavia questa non è una controindicazione assoluta, poiche la quantita di carboidrati semplici non implicherà grosse alterazioni della glicemia.
Per quanto riguarda il ricovero le condizioni nelle quali è assolutamente necessario sono:
- Grave disidratazione
- Vomito incoercibile
- Respiro di Kussmaul
- Forti e persistenti dolori addominali
- Chetonuria persistentemente elevata.
Gestione del paziente diabetico necessitante d’intervento chirurgico
Se il paziente necessita di anestesia generale è necessario il ricovero in Ospedale e l’intervento deve essere programmato “presto” la mattina.
Il bambino viene sottoposto a terapia insulinica per via e.v. con rapida o ultrarapida in glucosata 5%-10% o in Bilanciata Pediatrica.
Ritornerà alla terapia s.c. solo quando potrà reintrodurre gli alimenti per via orale.
Letture consigliate
Consensus Guidelines 2000
ISPAD
Insulin-dependent Diabetes in Children adolescents and Adults
R.Hanas, M.D. Department of Pediatrics, Uddevalla, Sweden.
D. Iafusco e F. Prisco
Il diabete Mellito in età pediatrica
Corso di istruzione per neodiagnosticati
Ed. Pragma 1999